No. 10003 
領 収 証
 株式会社サンプル 様
¥13,000-(税込)
但し、〇〇〇〇利用料として

2021年 12月 23日 上記正に領収致しました。
〒123-4567
〇〇市〇〇町1-2-3
〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇
サンプル株式会社
06-0000-0000